Hemorojus pasireiškia nuo 4,4 proc. pacientų gyventojų tarpe iki 30 proc. pacientų klinikinėje praktikoje. Kasmet 12 iš 1000 pacientų Jungtinėse Amerikos Valstijose kreipiasi į gydytojus dėl hemorojaus. Šia liga vienodai dažnai serga ir vyrai, ir moterys, hemorojus dažnėja senstant iki septintojo gyvenimo dešimtmečio. Į gydytojus kreipiasi vidutiniškai tik kas trečias ligonis, kuriam kliniškai pasireiškia hemorojus. Lietuvoje dėl ligonių apskaitos ypatumų tokių duomenų neturime.
Hemorojus gali atsirasti dėl lėtinio vidurių užkietėjimo, viduriavimo, tenezmų ar ilgų stangų tuštinantis, taip pat dažnai jis išryškėja nėštumo bei gimdymo metu. Manoma, jog įtaką šiam sutrikimui daro išangės anatomijos ir kraujagyslių pokyčiai, venų varikozė. Virš tiesiosios žarnos gleivinės ir išangės odos jungties, kitaip dar vadinamos dantytąja linija, išsidėstę hemorojiniai mazgai. Ši anatominė riba yra kliniškai labai svarbi, nes per 0,5-1,0 cm virš dantytosios linijos baigiasi plokščiasis epitelis ir skausminė inervacija, daugumos žmonių tiesiojoje žarnoje aukščiau šios linijos juntamosios inervacijos nėra. Viršutinės dalies hemorojiniai mazgai laikomi vidiniais net ir tuo atveju, jei jie iškrinta į išorę. Atsižvelgiant į išlindimo būdą, skiriama 4 laipsnių hemorojiniai mazgai:
Hemorojiniai mazgai gali trombuotis. Juos dengiančios perianalinės dalies odos tempimas bei trombozės sukeltas uždegimas gali lemti skausmą ar nemalonius pojūčius.
Dažniausiai hemorojus pasireiškia kraujavimu ar hemorojinių mazgų iškritimu. Rečiau pirmieji simptomai būna neapibrėžti nemalonūs pojūčiai, skausmas ar niežulys išangėje. Vidiniai hemorojiniai mazgai neskausmingi, į gydytoją tokie pacientai dažniau kreipiasi dėl prasidėjusio kraujavimo ar iškritimo. Ryškiai raudonas kraujas pasirodo ant tualetinio popieriaus ar nulaša į klozetą po defekacijos akto, kraujas nebūna susimaišęs su išmatomis.
Pacientai dažnai hemorojaus terminą klaidingai vartoja apibūdindami bet kokius išryškėjusius simptomus išangėje. Todėl apžiūrint išangę, jos kanalą bei perianalinę sritį, būtina atmesti kitų ligų, kaip kad išangės įplėšos, fistulės, išangės niežulio, absceso ar kondilomos galimybę.
Paskutinis ir tikriausiai svarbiausias klausimas kurį reikia atsakyti - ar ligonio simptomai yra dėl hemorojaus ar ne, nes tai kad yra hemorojimiai mazgai dar nieko nereiškia, ir tik dėl to kad jie yra jų šalinti, deginti, perrišinėti NEREIKIA.
Yra daug būdų saugiai ir paprastai gydyti daugelį simptominio hemorojaus atvejų, tačiau tai darome tik įsitikinę, kad ligonis skundžiasi hemorojaus simptomais, o ne kitos ligos. Paprastai vyresnio amžiaus ligoniai, įvertinus ligos istoriją, kliniką, nukreipiami tirti storąją žarną ir įsitikinti, kad nusiskundimų priežastis yra hemorojus.
Pacientai turėtų būti supažindinami su patologija bei galimais jos gydymo būdais, jų privalumais ir trūkumais.
Keičiant tuštinimosi įpročius, svarbiausia vengti ilgų stangų, kurios, kaip manoma, daro įtaką hemorojinių mazgų formavimuisi. Tuštinimasis lengvesnis, jei maiste yra daugiau skaidulų (reikia valgyti kviečių sėlenis, sėlenų duoną, slyvas), o tai gali būti ypač efektyvu gydant Iº ar IIº hemorojinius mazgus. Taip pat padeda ir preparatai, kurių pagrindinė sudedamoji dalis yra pramoniniu būdu perdirbtos nevirškinamos augalinės skaidulos. Vengiant pilvo pūtimo, vidurių užkietėjimo, lengvėja didesnio laipsnio hemorojaus simptomai bei retėja galimi priepuoliai . Žmogui svarbu išgerti pakankamai vandens, nevartoti alkoholio ir aštrių patiekalų. Jei reikia, skiriami vidurius laisvinamieji preparatai. Šiuo metu jau yra keletas tinkamų preparatų ilgalaikiam vidurių užkietėjimui gydyti: makrogolis, laktuliozė ir kt. Jie veikia fiziologiškai - padidina išmatų tūrį ir atstato normalią žarnyno motoriką, nesukelia pripratimo.
Nėra tikslių duomenų, ar vietinis fizioterapinis bei farmakologinis gydymas (vonios, anestetikai, kortikosteroidai, ledas) reikšmingas šios ligos atveju. Anksčiau tiriant naudotos netinkamos metodikos, nebuvo kontrolės placebu ir todėl rezultatai nėra patikimi.
Vietiniai preparatai gydant hemorojų
Populiarūs vietinio poveikio preparatai (be recepto parduodami vaistinėse kremai ar klizmutės) gydant hemorojų dažnai derinami su kortikosteroidais ar anestetikais. Empiriškai nustatyta, kad daugeliui pacientų toks gydymas (ypač kortikosteroidų ir nesteroidinių priešuždegiminių vaistų derinys) veiksmingas. Tačiau reikėtų žinoti apie galimas vietines alergines reakcijas bei odos jautrumą ilgiau vartojant šiuos vaistus.
Flebotoniniai preparatai gydant hemorojų
Literatūroje aprašomi keli flebotoniniai vaistai. Geriausiai ištirtas — diosiminas, Lietuvoje registruotas pavadinimu Detralex ir Cyclo 3 forte. Manoma, kad veikliosios medžiagos tiesiogiai veikia uždegimo mediatorius (histaminą, bradikininą, serotoniną), sukeliančius skausmą, niežėjimą, peršėjimą, kitus simptomus. Šie preparatai skiriami didelėmis dozėmis ūmiai prasidėjus priepuoliui, vėliau taikomas palaikomasis ilgalaikis gydymas mažesnėmis dozėmis. Tyrimais su pacientais, kuriems pasitaiko Iº ar IIº hemorojaus priepuoliai, nustatyta, kad šis vaistas veiksmingai sumažina kraujavimo trukmę , taip pat pastebėtas mažesnis kraujavimas po hemoroidektomijos, paskyrus šiuos vaistus. Įrodyta, kad flavonoidai yra saugūs vartoti net ir nėščioms.
Antiuždegiminiai skausmą malšinantys preparatai
Daugeliu atvejų perianalinė trombozė praeina savaime, todėl gali pakakti simptominio gydymo - antiuždegiminių skausmą malšinančių vaistų, išmatas minkštinančių preparatų. Nesteroidiniai antiuždegiminiai vaistai efektyvūs tiek išorinių, tiek ir vidinių hemorojinių mazgų tombozės atvejais.
Visų atliekamų neoperacinių bei invazinių procedūrų tikslas - pritvirtinti išslenkančius hemorojinius audinius prie raumeninės išangės kanalo sienelės arba juos pašalinti. Fiksuoti galima tiesiogiai sukeliant audinių fibrozę (pvz., skleroterapija ar koaguliacija infraraudonaisiais spinduliais) ar sunaikinant audinį, o tai sukelia antrinę fibrozę (pvz., hemoroidektomija).
Dažniausiai hemorojiniai mazgai suspaudžiami elastiniais žiedais bei koaguliuojama infraraudonaisiais spinduliais. Taip pat gali būti taikoma bipolinė elektrokoaguliacija, žemo voltažo tiesioginė srovė, skleroterapija bei suardymas šalčiu.
Nustatyta, kad efektyviausias - mazgų suspaudimas elastiniais žiedais bei koaguliacija infraraudonaisiais spinduliais. Vienas didelis tarptautinis tyrimas nustatė, jog žiedų metodas efektyvesnis, nes po jo prireikia mažiau pakartotinių simptominių gydymo priemonių atsinaujinus ligos požymiams, lyginant su koaguliacijos metodu bei skleroterapija., tačiau gydant elastiniais žiedais metodu pasitaikė daugiau komplikacijų nei koaguliacijos būdu.
Kitas tyrimas pastebėjo, kad žiedų metodas buvo panašaus efektyvumo kaip ir kitos invazinės procedūros, taip pat susijęs su panašiu skaičiumi komplikacijų, tačiau buvo skausmingesnis. Pasirodė, kad šį metodą gydytojai Iº-IIIº hemorojiniams mazgams gydyti renkasi dažniausiai. Skleroterapijos ir koaguliacijos infraraudonaisiais spinduliais veiksmingumas nesiskyrė nei vienu pradiniu parametru, tačiau tyrimo autoriai teigė, kad šių tyrimų kokybė nedidelė, todėl išvadų vertė ir patikimumas riboti. Taigi apibendrinant galime teigti, kad neinvazinių hemorojaus gydymo metodų tarpe patvirtintas elastinių žiedų metodo pranašumas. Noris atkreipti dėmesį – efektyvus tik tiems ligoniams kuriems tokio gydymo reikia.
Nors chirurginis hemorojaus gydymas daugiau žalojantis ir brangesnis, simptominio hemorojaus atveju jis pats efektyviausias ir yra paskutinė priemonė gydant šią ligą. Tokio gydymo tikslas - pašalinti hemorojinio audinio perteklių bei sumažinti kraujo tekėjimą į anorektalinę sritį. Tai gali būti atliekama keliais būdais. JAV dažniausiai renkamasi Fergiusono (uždara) hemoroidektomija. Daugelyje Europos šalių naudojama atvira Miligano ir Morgano pasiūlyta operacijos metodika. Lietuvoje hemorojiniai mazgai operuojami labai įvairiai, ir uždara hemoroidektomija, ir Longo operacija. Operacijos efektyvumas nesiskiria operuojant hemorojinius mazgus abiem būdais.
Praktiškai visi chirurgai sutinka su tuo, kad hemoroidektomija yra efektyvesnė už visus kitus gydymo metodus, tačiau po jos dažniau pasitaiko komplikacijos, daliai ligonių nepriimtinas skausmas, didesnė jos kaina.
Mechaninė hemoroidopeksija (Longo operacija) yra alternatyva standartinei hemoroidektomijai. Keli klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai parodė, kad ši procedūra tokia pat efektyvi, mažiau skausminga bei nedarbingumo laikotarpis po jos yra trumpesnis, nei po standartinės operacijos. Vis dėlto, ji dar brangesnė ir reikalauja dar kruopštesnių chirurginių įgūdžių, sukelia daugiau komplikacijų. Kol kas nėra atlikta stebėjimų, kurie leistų įvertinti šios procedūros ilgalaikes pasekmes.
Įrodymais pagrįstose klinikinėse rekomendacijose siūloma neiškrintančius kraujuojančius bei Iº-IIº hemorojinius mazgus gydyti koaguliacinėmis procedūromis, paliekant suspaudimą žiedais stipriau prolabuojantiems (IIIº) mazgams. Taip rekomenduojama todėl, kad neiškrentantys kraujuojantys mazgai sudaryti iš mažo audinių kiekio, jų nesunaikinsi žiedais.
Chirurginė hemoroidektomija turėtų būti taikoma IVº hemorojinių mazgų ir II -IIIº mazgų, nepagydomų kitais metodais, atvejais. Tačiau toks skirstymas nėra griežtas. Nuspręsti dėl gydymo būdo turėtų patyręs ir kvalifikuotas gydytojas, sprendimą lemia ir paciento pageidavimai, klinikinio atvejo ypatybės bei turimi ištekliai. Apie 90 proc. atvejų hemorojui gydyti neprireikia chirurgijos.
Hemorojus - dažnai lėtinė problema, blogėjanti laikui bėgant. Remiantis populiacinio tyrimo duomenimis, daugelis pacientų per savo gyvenimą patiria bent kelis šios ligos paūmėjimus. Tačiau tai gerybinis susirgimas, bent 90 proc. pacientų taip ir neprireikia chirurginio šios ligos gydymo.
Verta pažymėti, jog bent pusei pacientų, gydytų invaziniais metodais per 5-10 metų tenka pakartoti gydymą ar juos operuoti, nekalbant apie pastovų gydymą vaistais, žvakutėm, dietos ribojimu ir tt.
Kraujavimas iš tiesiosios žarnos gali būti vėžio simptomas. Aišku, kraujavimo pobūdis skiriasi: hemorojaus atveju dažniausiai kraujuojama šviesiu krauju tuštinimosi pradžioje ar pabaigoje. Kraujavimai esant vėžiui dažnai kartu su gleivėmis, nėra aktyvaus kraujavimo, lydimi kitų vėžio simptomų. Vėžio rizika yra didesnė vyresniems žmonėms, kuriems buvo išoperuotas storosios žarnos vėžys ar juo sirgo pirmos eilės giminės (tėvai, broliai, seserys), taip pat šią ligą reikėtų įtarti, jei pasireiškia kiti storosios žarnos vėžiui būdingi simptomai (nuovargis, svorio kritimas, pasikeitę tuštinimosi įpročiai ar anemija). Rizikos grupės pacientus būtina atidžiau ištirti, reikėtų jiems atlikti endoskopinį ar rentgenologinį storosios žarnos tyrimą, siekiant atmesti galimą piktybinį procesą.
Hemorojaus praktinės rekomendacijos:
Šaltinis: Prof. Dainius Pavalkis, KMU Chirurgijos klinika - Hemorojus. Hemorojaus diagnostika ir gydymas